تستخدم شركات التأمين الصحي بشكل متزايد خوارزميات الذكاء الاصطناعي لتقرير ما إذا كانت ستدفع مقابل علاجات وخدمات الرعاية الصحية التي يوصي بها الأطباء، مما يثير تساؤلات جدية حول العدالة والشفافية في عملية اتخاذ هذه القرارات المصيرية.

محتويات المقالة:

• مقدمة
• الذكاء الاصطناعي في التأمين الصحي
• خيارات المريض عند الرفض
• نمط حجب الرعاية
• جهود التنظيم
• دور إدارة الغذاء والدواء
• خاتمة
• الأسئلة الشائعة

مقدمة

على مدى العقد الماضي، تبنت شركات التأمين الصحي بشكل متزايد استخدام خوارزميات الذكاء الاصطناعي. وعلى عكس الأطباء والمستشفيات التي تستخدم الذكاء الاصطناعي للمساعدة في تشخيص وعلاج المرضى، تستخدم شركات التأمين الصحي هذه الخوارزميات لتقرير ما إذا كانت ستدفع مقابل علاجات وخدمات الرعاية الصحية التي يوصي بها أطباء المريض.

الذكاء الاصطناعي في التأمين الصحي

واحد من أكثر الأمثلة شيوعًا هو التفويض المسبق، وهو عندما يحتاج طبيبك لتلقي موافقة الدفع من شركة التأمين قبل تقديم الرعاية لك. تستخدم العديد من شركات التأمين خوارزمية لتقرير ما إذا كانت الرعاية المطلوبة «ضرورية طبيًا» ويجب تغطيتها.

تساعد هذه الأنظمة الذكية أيضًا شركات التأمين في تقرير مقدار الرعاية التي يستحقها المريض – على سبيل المثال، كم يومًا من الرعاية في المستشفى يمكن أن يتلقاها المريض بعد الجراحة. وتقول شركات التأمين إن الذكاء الاصطناعي يساعدها في اتخاذ قرارات سريعة وآمنة حول الرعاية الضرورية ويتجنب العلاجات المهدرة أو الضارة.

خيارات المريض عند الرفض

إذا رفضت شركة التأمين دفع ثمن علاج يوصي به طبيبك، فعادة ما تكون لديك 3 خيارات. يمكنك محاولة استئناف القرار، لكن هذه العملية قد تستغرق الكثير من الوقت والمال والمساعدة المتخصصة. يتم استئناف واحدة فقط من كل 500 مطالبة مرفوضة.

يمكنك الموافقة على علاج مختلف ستغطيه شركة التأمين الخاصة بك. أو يمكنك دفع ثمن العلاج الموصى به بنفسك، وهو أمر غير واقعي في كثير من الأحيان بسبب ارتفاع تكاليف الرعاية الصحية.

نمط حجب الرعاية

من المفترض أن تقوم الشركات بإدخال سجلات الرعاية الصحية للمريض والمعلومات الأخرى ذات الصلة في خوارزميات تغطية الرعاية الصحية ومقارنة تلك المعلومات مع معايير الرعاية الطبية الحالية لتقرير ما إذا كانت ستغطي مطالبة المريض. ومع ذلك، رفضت شركات التأمين الكشف عن كيفية عمل هذه الخوارزميات في اتخاذ مثل هذه القرارات.

يوفر استخدام الذكاء الاصطناعي لمراجعة التغطية على شركات التأمين الوقت والموارد، خاصة لأنه يعني الحاجة لعدد أقل من المهنيين الطبيين لمراجعة كل حالة. لكن الفائدة المالية لشركات التأمين لا تتوقف عند هذا الحد. إذا رفض نظام الذكاء الاصطناعي مطالبة صحيحة بسرعة، واستأنف المريض، فقد تستغرق عملية الاستئناف سنوات.

جهود التنظيم

على عكس الخوارزميات الطبية، فإن أدوات الذكاء الاصطناعي للتأمين غير منظمة إلى حد كبير. لا يتعين عليها الخضوع لمراجعة إدارة الغذاء والدواء، وغالبًا ما تقول شركات التأمين إن خوارزمياتها أسرار تجارية.

هذا يعني عدم وجود معلومات عامة حول كيفية اتخاذ هذه الأدوات للقرارات، ولا يوجد اختبار خارجي لمعرفة ما إذا كانت آمنة أو عادلة أو فعالة. لا توجد دراسات مراجعة أقران تُظهر مدى جودة عملها في العالم الحقيقي.

يبدو أن هناك بعض الزخم للتغيير. أعلنت مراكز خدمات الرعاية الطبية والطب الطبي، وهي الوكالة الفيدرالية المسؤولة عن الرعاية الطبية والطب الطبي، مؤخرًا أن شركات التأمين في خطط ميديكير أدفانتج يجب أن تبني القرارات على احتياجات المرضى الفرديين – وليس فقط على معايير عامة.

دور إدارة الغذاء والدواء

في رأي العديد من خبراء قانون الصحة، أصبحت الفجوة بين أعمال شركات التأمين واحتياجات المرضى واسعة جدًا لدرجة أن تنظيم خوارزميات تغطية الرعاية الصحية أصبح الآن أمرًا حتميًا. إدارة الغذاء والدواء في وضع جيد للقيام بذلك.

تضم إدارة الغذاء والدواء خبراء طبيين لديهم القدرة على تقييم خوارزميات التأمين قبل استخدامها لاتخاذ قرارات التغطية. تراجع الوكالة بالفعل العديد من أدوات الذكاء الاصطناعي الطبية للسلامة والفعالية. كما ستوفر رقابة إدارة الغذاء والدواء نظامًا تنظيميًا موحدًا وطنيًا بدلاً من خليط من القواعد في جميع أنحاء البلاد.

خاتمة

إن الحركة نحو تنظيم كيفية استخدام شركات التأمين الصحي للذكاء الاصطناعي في تحديد التغطية قد بدأت بوضوح، لكنها لا تزال تنتظر دفعة قوية. حياة المرضى على المحك حرفيًا، وهذا يتطلب تدخلاً سريعًا وفعالاً من الجهات التنظيمية لضمان العدالة والشفافية.

الأسئلة الشائعة

1. كيف تستخدم شركات التأمين الصحي الذكاء الاصطناعي؟
تستخدمه لتقرير ما إذا كانت ستدفع مقابل العلاجات الموصى بها من الأطباء، وتحديد مدة الرعاية المستحقة، واتخاذ قرارات التفويض المسبق.

2. ما هي المخاطر المرتبطة بهذا الاستخدام؟
قد تؤدي إلى تأخير أو رفض الرعاية الضرورية، وتؤثر بشكل غير متناسب على المرضى ذوي الأمراض المزمنة والأقليات العرقية.

3. هل توجد قوانين تنظم هذه الخوارزميات؟
حاليًا، هذه الأدوات غير منظمة إلى حد كبير، ولكن هناك جهود متزايدة من الدول والوكالات الفيدرالية لوضع ضوابط أقوى.